OVERLEGE TOR ODBERG:

torodberg

Her vil jeg ta for meg en del aktuelle studier som har gitt oss ny kunnskap om noen av de faktorer som har betydning for utviklingen av og forløpet av glaukom. Langt fra alle disse faktorene er nyoppdagede, og ikke alle er entydige, men studiene er utført på så mange pasienter over så mange år at resultatene er mer å stole på.

(Artikkelen er skrevet av overlege Tor Odberg og sto i «Å leve med glaukom» nr. 1 2009) 

Bruk av risikofaktorer i medisinen er ikke noe nytt begrep. For eksempel er det velkjent at høyt blodtrykk, diabetes, røking og høyt kolesterol er risikofaktorer for utvikling av hjerte-/karsykdom.

Det samme er tilfelle når det gjelder glaukom. Høyt øyetrykk er en viktig risikofaktor for glaukom, og det er viktig å oppdage sykdommen tidlig og starte behandling før stor skade har oppstått. Men ikke alle med forhøyet øyetrykk vil utvikle plagsomt synsfelttap. Det er heller ikke slik at utviklingen av sykdommen kan stoppes hos alle ved å senke øyetrykket. Det er åpenbart at andre faktorer enn trykket kan påvirke forløpet hos den enkelte pasient, i større eller mindre grad.

La oss se litt på hva som er kommet frem om de forskjellige risikofaktorene.

Øyetrykket
Effekten av trykksenkning ble undersøkt nøye i alle de store pasientstudiene som ble omtalt i ”Å leve med glaukom” nr. 1, 2008. Nå har lengre observasjonstid gitt oss ytterligere resultater.

  • Både trykket før behandling og gjennomsnittstrykket under behandling viste seg å ha betydning for utviklingen hos pasienter med manifest glaukom i EMGT-studien (Malmö -studien).
  • Antallet som fikk øket synsfeltutfall (progredierte) ble halvert i behandlingsgruppen i forhold til de ubehandlede, og tiden før eventuell progresjon ble forlenget hos de som fikk behandling. Den samme tendensen ble funnet i flere andre nyere oppfølgningsstudier.
  • Det er større sprik i funnene når det gjelder betydningen av svingninger i trykket (fluktuasjon) som risikofaktor for progresjon. Slike svingninger kan man finne ved målinger før behandlingen startes, ved målinger fra gang til gang under behandling, og ved målinger på forskjellige tider av døgnet.
  • I noen studier er det funnet en sammenheng mellom fluktuasjon og progresjon, mens det i andre (for eksempel EMGT) ikke ble funnet noen slik forbindelse. Dette kan nok i noen grad forklares av de forskjellige måter å angi fluktuasjon på.

Hornhinnetykkelsen
Tynn sentral hornhinnetykkelse (CCT) har vist seg å være en risikofaktor i en del studier, bl.a. også i EMGT.

  • Noe av forklaringen er at ved tynne hornhinner måler vi for lavt trykk ved vanlig trykkmåling, slik at det reelle trykket inne i øyet er høyere enn det vi måler ved vår tonometri.
  • Pasienter med såkalt normaltrykksglaukom har ofte tynne hornhinner. Når vi justerer for hornhinnetykkelsen så har de kanskje ikke ”normalt” trykk likevel.
  • På den annen side vil vi måle for høyt øyetrykk når hornhinnen er tykk, hvilket ofte er tilfelle ved såkalt okulær hypertensjon (høyt øyetrykk uten tegn på glaukomskade). Trykket hos disse er da ofte ikke for høyt likevel!
  • Hos de fleste pasientene med kronisk glaukom finner man imidlertid helt normal hornhinnetykkelse.

Alder
I en rekke studier har det vist seg at risikoen for forverring av tilstanden øker med alderen. Vi vet jo fra før at forekomsten av glaukom er størst i de høyere aldersgrupper. Dette kan nok i stor grad forklares ved den normale aldringsprosessen. Blodårene blir stivere, blodtrykket øker, vevet stivner og blir mindre fleksibelt. Kroppens normale evne til å justere for nedsatt blodtilførsel til vevene avtar. Det er ikke bare huden som eldes, de samme endringene finner vi i synsnerven også!

Rase/genetikk
I studier spesielt fra USA har det vist seg at pasienter med afro-amerikansk bakgrunn har dårligere prognose enn hvite. Det skyldes ikke at de blir dårligere fulgt opp, som man kunne tro, det må være en nedarvet egenskap. Noen mener det er en svakhet i vevet i synsnerven.
Genetiske faktorer har opplagt betydning, vi vet jo at risikoen øker når man har nære slektninger med glaukom. Det er blitt funnet noen få gener som har vist opphopning i slekter med familiært glaukom. Spesielt spennende er påvisningen av et gen ved såkalt eksfoliasjon, hvor det dannes et stoff inne i øyet som kan føre til dårligere avløp av øyevæsken. Dette er en medvirkende årsak til glaukom hos mange i Norge. Foreløpig mangler vi imidlertid data som gjør oss i stand til å overføre disse funnene i klinisk praksis.

Vaskulære faktorer
For at synsnerven skal fungere normalt må den ha god ernæring, dvs. normal blodtilførsel.
Måling av denne blodtilførselen er meget vanskelig, og kan bare skje med indirekte metoder.

  • En rekke studier har gitt indisier på nedsatt blodstrøm hos pasienter med forverring av glaukomet tross normalt trykk, men funnene har vært vanskelig å bekrefte.
  • I det siste er det imidlertid publisert flere undersøkelser på store befolkningsgrupper som har vist betydningen av blodtilførselen til synsnerven på en annen måte.
  • Da må et nytt begrep introduseres: øyets perfusjonstrykk. Dette trykket kan defineres som forskjellen mellom blodtrykket og trykket inne i øyet. Jo lavere blodtrykk, eller jo høyere øyetrykk, jo lavere blir perfusjonstrykket. Og jo lavere perfusjonstrykk, desto dårligere blir tilførselen av næring til synsnerven! Perfusjonstrykket kan faktisk variere ganske mye gjennom døgnet hos enkelte pasienter.
  • I befolkningsstudier på flere tusen individer fant man at forekomsten av glaukom var betraktelig høyere hos pasienter med lavt perfusjonstrykk til øyet. I andre studier hvor pasientene ble fulgt over mange år, har man funnet øket risiko for å utvikle glaukom ved lavt perfusjonstrykk.

Disse funnene virker meget overbevisende. De forklarer jo et stykke på vei at det ikke alltid er nok å senke øyetrykket for å unngå forverring av glaukomet. Også blodtrykket har betydning! Man har ikke funnet noen sammenheng mellom høyt blodtrykk og glaukom, men lavt blodtrykk kan faktisk være skadelig hos noen. Det betyr at vi som øyeleger må interessere oss mer for pasientens blodtrykk, spesielt ved økende synsfeltskade tross normalt øyetrykk.
Det er heller ikke uten betydning hva slags blodtrykksbehandling pasienten eventuelt får, og i tillegg kan faktisk enkelte trykksenkende øyedråper ha innvirkning på blodtrykket.

Så det er ikke så enkelt lenger å være en god øyelege, det er mye mer enn bare øyetrykket å ta hensyn til!